(Kop Surat)
KETERANGAN DOMISILI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir: ...................................................................................
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : ...................................................................................
Memberikan keterangan domisili kepada :
1. Nama : ……………………………………………………….
2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
7. Status : ……………………………………………………….
8. Alamat : Dusun ……………….. Rt 0… Rw 0…
Desa Kemiri Lor, Kec. Kemiri
Kab. Purworejo.
Demikian keterangan domisili kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kemiri Lor, …………………….. 201…
Mengetahui
Kepala Desa Kemiri Lor
KEPALA DESA